Beim Dickdarmkrebs müssen, je nach Lage des Tumors im Darm, die entsprechenden Dickdarmabschnittes mitsamt der dazugehörigen blutversorgenden Hauptgefäße sowie der am entlang der Gefäße verlaufenden Lymphknoten zu entfernen (um etwaige Lymphknoten-Metastasen zu beseitigen bzw. diese pathologisch zu erkennen).

Abhängig von der Blutversorgung des Darmes werden deshalb mehr oder weniger große Darmsegmente entfernt und die Darmstümpfe nach Mobilisation und Annäherung vernäht. Die neue Darmverbindung durch Naht wird als „Anastomose“ bezeichnet.

So wird verständlich, warum bei einer Krebsoperation ein wesentlich größerer Darmabschnitt mit Gefäßen und Lymphdrüsen entfernt werden muss, als dies bei gutartigen Erkrankungen üblicherweise der Fall ist.

Bei Tumor-Befall von Nachbarorganen (T4 Tumore) muss geprüft werden, ob diese gleichzeitig entfernt oder teilentfernt werden können, damit nach dem Eingriff Tumorfreiheit besteht (Radikale Multiviszeralresektion).

Bei Vorliegen von Lebermetastasen werden diese meist (soweit operabel) erst im Rahmen einer zweiten Operation entfernt. Dies ist unzweifelhaft der sicherste Behandlungsweg.

Erfahrene Chirurgen können in ausgewählten Fällen auch Simultaneingriffe an der Leber vornehmen um Metastasen zeitgleich mit dem Primärtumor am Darm zu entfernen. Das Vorgehen muss individuell abgestimmt und in der Tumorkonferenz interdisziplinär besprochen werden.

Schwieriger ist die operative Therapie bei sehr tief sitzendem Mastdarm-Krebs in der Nähe des After-Schließmuskels. Um den Krebs in dieser Lokalisation sicher zu entfernen, muss zum After hin ein Sicherheitsabstand von mindestens 2-3 cm eingehalten werden können.

Ist es nicht möglich, den Schließmuskel zu erhalten, muss dann der gesamte After entfernt und ein definitiver künstlicher Darmausgang angelegt werden. Durch moderne neoadjuvante Radio-Chemotherapie und besondere transanale Operationsverfahren gelingt heute in der weitaus größten Zahl der Patienten ein Schließmuskelerhalt im Rahmen der Mastdarmoperation.

Klar gesagt werden muss an dieser Stelle, dass sich nach Eröffnung der Bauchhöhle bzw. nach Überbrückung der Bauchhöhle durch Trokare (MIC) die operativen Eingriffe in der Tiefe grundsätzlich überhaupt nicht unterscheiden. Fundamentale onkologische Wirkungsunterschiede sind also kaum zu erwarten bzw. wurden bis heute nicht wissenschaftlich nachgewiesen.

Nicht selten treten Marketing-Aspekte bei der Diskussion der Verfahren in den Vordergrund. Argumente für wissenschaftlich begründete Vorgehensweisen müssen langfristig gesammelt werden um Patienten wirklich ehrlich und gut beraten zu können.

Aktuellste Daten aus einer prospektiv randomisierten Multicenterstudie zur onkologischen und klinischen Sicherheit der laparoskopischen Chirurgie beim Kolonkarzinom (COST-Studie) belegen, dass die minimal-invasive Chirurgie (MIC) mit gleicher Sicherheit und vergleichbaren Ergebnissen wie die offene Chirurgie bei der Behandlung des Darmkrebses eingesetzt werden kann. Allerdings ergaben sich auch keine signifikanten Vorteile der operativen Schlüsselloch-Verfahren (MIC).

Als potentielle Vorteile der MIC werden jedoch weiterhin eine Verkürzung des postoperativen Krankenhausaufenthaltes und ein geringerer Bedarf an Schmerzmitteln durch den Einsatz der Laparoskopie (MIC) diskutiert. Werden in der operierenden Klinik bei konventionellen Eingriffen jedoch moderne postoperative Anästhesie, Schmerztherapie und Fast-Track-Konzepte verwendet, treten die Vorteile der MIC-Techniken noch weiter zurück. Aus heutiger Sicht sind also beide Verfahren in erfahrener chirurgischer Hand für die Darmkrebsresektion hinsichtlich der Risiken und Ergebnisse vergleichbar.

Zu bemerken ist weiterhin, dass nicht alle Tumore des Darmes sinnvoll mit MIC-Techniken operativ entfernt werden können. Gut geeignet sind aus technischen Gründen kleinere Tumore des Mastdarmes und des absteigenden Dickdarmes (Colon descendes und sigmoideum) bei nicht im Bauchraum voroperierten Patienten (weniger Verwachsungen).

Andere Tumor-Lokalisationen am Darm lassen sich zwar mit MIC-Technik angehen, jedoch überwiegt aus Sicht der meisten erfahrenen Chirurgen, dann der technische Ehrgeiz des Chirurgen. Die potentiellen Vorteile für den Patienten nehmen mit dem Schwierigkeitsgrad der Eingriffe dann meist ab, Risiken nehmen zu. Onkologische Kompromisse dürfen aber wegen der technischen Variationen auf keinen Fall gemacht werden.

Gegenwärtig werden weltweit noch über 90% der Darmkrebspatienten mit konventioneller Chirurgie operiert.

Im Darmzentrum Frankfurt Nordwest kommen alle MIC- und konventionellen OP-Verfahren zur Anwendung. Individuell wird das optimale Vorgehen für jeden Patienten festgelegt und interdisziplinär abgestimmt. Wann immer es möglich ist, sind wir bestrebt schonende MIC-Techniken anzuwenden. Laparoskopisch opereieren wir überwiegend bei kleinen Tumoren des Mastdarmes und des absteigenden Dickdarmes bei ausgewählten Patienten.

Die häufigsten Standardoperationen sind nach Lokalisation des Tumors:

Hemikolektomie rechts:
Das ist die Entfernung eines rechten Dickdarmteils

Hemikolektomie links:
Das ist die Entfernung eines linken Teils des Dickdarms bis zum sog. „Sigma“.

Sigma-Resektion:
Das ist die Entfernung des sog. Sigmas (der letzten Dickdarm-Schleife vor dem Mastdarm).

Anteriore Rektum-Resektion:
Die Entfernung des Mastdarms mit Erhalt des Schließmuskels

Rektum-Exstirpation oder –Amputation:
Die Entfernung des Mastdarms unter Mitnahme des Schließmuskels mit Anlage eines künstlichen Darmausganges („Anus praeter“ oder „Colostoma“).

Aber immer wenn der Tumor fortgeschritten ist, also durch die Wand des Darmes gewachsen ist oder Metastasen erzeugt hat, sinkt die Chance, den Tumor allein durch die Operation zu heilen.

In solchen Fällen empfiehlt sich zusätzlich eine Chemotherapie („Adjuvante Chemotherapie“) oder beim Mastdarmkrebs eine zusätzliche Kombination von Bestrahlung und Chemotherapie („Adjuvante Radiochemotherapie“), wodurch die Heilungschancen verbessert werden.

Liegt ein fortgeschrittener Mastdarmkrebs vor - was vor der Operation abgeschätzt werden kann - empfiehlt sich diese Kombination von Bestrahlung und Chemotherapie vor der Operation („neoadjuvante Radiochemotherapie“). Hierdurch kann der Tumor verkleinert, die radikale Entfernung sicherer und der Schließmuskel in einzelnen Fällen gerettet werden.

Mastdarmkrebs (Rektumkarzinon) erfordert zusätzliche diagnostische Maßnahmen wie Rektoskopie und Endosonographie, um die genaue Lage und die Eindringtiefe des Tumors festzustellen. Bei weiter fortgeschrittenen Stadien muss die Beeinträchtigung anderer Gewebe mit weiteren Verfahren (CT, MRT) untersucht werden. Wenn der Tumor über die Wand hinausgewachsen ist erfolgt im Unterschied zum Dickdarmkrebs (Kolonkarzinom) eine kombinierte Chemo- und Strahlentherapie vor der Operation (neo-adjuvant).

Das weitere Vorgehen nach der Operation ergibt sich aus der Untersuchung der entnommenen Gewebe und wird im Tumorboard interdisziplinär festgelegt. Beim Dickdarmkrebs oberhalb des Mastdarms gibt es keine Strahlentherapie, eine postoperative Chemotherapie ist sowohl bei Dickdarm- als auch bei Mastdarmkrebs stadienabhängig notwendig.

Ein künstlicher Darmausgang kann notwendig werden, wenn bei der Operation eines Mastdarmkrebses der Schließmuskel mit entfernt werden muss. Die vollständige Entfernung des Tumors hat immer Vorrang vor der Kontinenz-Erhaltung. Dennoch wird, wann immer es möglich ist, versucht, die normale Schließfunktion zu erhalten. Hierzu kann geeigneten Patienten eine Pouch-Operation angeboten werden, bei der ein Stuhlreservoir aus Dickdarm rekonstruiert wird.

Chemotherapie
Die Chemotherapie, die stadienabhängig im Anschluss an einen operativen Eingriff zur Verbesserung der Heilungschancen oder zur Metastasenbehandlung sowie beim Mastdarmkrebs in Kombination mit der Strahlentherapie vor einer Operation ansteht, zielt mit geeigneten Medikamenten (Zytostatika) auf sich schnell teilende Zellen und damit vor allem auf Tumorgewebe.

Die Therapie kann häufig ambulant erfolgen. In der Regel erhält der Patient je nach Notwendigkeit über einen Zeitraum von einem halben Jahr eine Chemotherapie.

Die Chemotherapie unterstützt den Erfolg der operativen Tumorentfernung und verbessert die Heilungschancen. Bei sehr weit fortgeschrittenem Tumorstadium oder erneuten Tumorabsiedlungen verbessert die Chemotherapie die Lebensqualität und verlängert die Überlebenszeit.

Da auch gesunde Körperzellen sich ständig teilen, kann es bei schnell wachsenden Geweben zu Nebenwirkungen kommen. Das gilt insbesondere für Darm- und Magenschleimhaut, deren Schädigung zu Durchfall und anderen Magen-Darm-Beeinträchtigungen führt. Haarausfall kommt bei den meisten zur Darmkrebstherapie eingesetzten Medikamenten nur selten vor.

Große Hoffnungen weckt die Immuntherapie, bei der Antikörper eingesetzt werden. Solche Antikörper sind seit kurzem in Kombination mit Medikamenten aus der Chemotherapie (Zytostatika) für die Behandlung zugelassen und führen ersten Studien zufolge zu einer weiteren Verbesserung des Behandlungserfolgs. Das Darmzentrum-Ruhr setzt derartige Therapien ein.

Andere immuntherapeutischen Ansätze wie die Interferon-Behandlung oder Impfungen spielen in der Darmkrebstherapie bislang keine Rolle. Auch die Gentherapie findet noch keine Anwendung.

Der Chirurg kann somit bei der Operation nur einen begrenzten und letztlich kleinen Sicherheitsabstand im Rahmen der Resektion im Querdurchmesser des Beckens erzielen. Die chirurgische Resektion ist auf die Ausdehnung des Weichgewebes im kleinen Beckens beschränkt.

Die radikale Entfernung des den Mastdarm umgebenden Fett- und Lymphgewebskörpers (sog. Mesorektum) erfordert eine besondere chirurgische Technik und Sorgfalt. Sie gilt heute als der wichtigste Schritt zur Erzielung einer Heilung durch die Resektion und wird als totale Mesorektumexzision - TEM) bezeichnet. Werden hier gravierende Fehler gemacht, ist dies nicht durch Zusatztherapien zu kompensieren. Wird hier verantwortungsvoll und hinreichend radikal operiert kommen zusätzliche Behandlungsmodalitäten in ausgewählten Fällen fruchtbar zum Tragen.

In der Behandlung des Mastdarmkrebses hat sich in den letzten Jahren die Therapiestrategie geändert. In zahlreichen Untersuchungen konnte nachgewiesen werden, dass ab einer bestimmten Tumorgröße, bzw. mit dem Nachweis von lokalen Lymphdrüsenvergrößerungen (also dem Verdacht auf Lymphknoten-Metastasen im Mesorektum und weiter oben zur Bauchhöhle hin), mit einer vor der Operation durchgeführten, kombinierten Chemo- und Strahlentherapie („Neoadjuvante Therapie“) erheblich verbesserte Behandlungsergebnisse erreicht werden können. Vor allem die Gefahr eines Wiederauftretens des Tumors nach der radikalen Chirurgie kann durch solche Zusatztherapien deutlich gemindert werden.

Die Entscheidung zu einer solchen, vor dem operativen Eingriff durchgeführten Radio-Chemotherapie, erfolgt bei Patienten mit Mastdarmkrebs nach Zusammentragung aller diagnostischen Befunde meist in einer sogenannten interdisziplinären Tumorkonferenz, an welcher der Chirurg, der Gastroenterologe, der Onkologe, der Pathologe und der Strahlentherapeut beteiligt sind. Ansonsten gelten grundsätzlich die gleichen technischen Operationsprinzipien wie beim Dickdarmkrebs anderer Lokalisation (Colon-Karziniom).

Anatomisch hat der Mastdarm jedoch einige Besonderheiten, die bei der Operation beachtet werden müssen. Der Mastdarm gliedert sich in ein oberes, mittleres und unteres Drittel. Das obere Drittel liegt in der Bauchhöhle und wird entsprechend wie dieser behandelt. Das mittlere Drittel liegt bereits zu einem Teil außerhalb der Bauchhöhle (im sogenannten kleinen Becken unterhalb des Bauchfells), während das untere Drittel vollständig außerhalb, in den tiefen Beckenweichteilen liegt und mit dem Schließmuskel und After endet.

Liegt der Tumor im oberen oder mittleren Drittel, so kann dieser in der Regel mit dem dazugehörenden Fettkörper, Blutgefäßen und Lymphknoten meist entfernt werden, ohne dass der Schließmuskel Schaden nimmt. In diesen Fällen ist ein direkter Anschluss des Dickdarmes durch Naht an den restlichen Mastdarm möglich. Wird die Darmnaht kurz oberhalb des Schließmuskels notwendig, so sollte ein neues Darmreservoir aus Dickdarmgewebe gebildet werden um die Stuhlgewohnheiten postoperativ zu verbessern. Man spricht von einer „Pouch-Bildung“ (Beutelbildung).

Bei allen komplexen Operationen im tiefen kleinen Becken und bei operativen Schwierigkeiten wird meist vorübergehend ein "schützender Darmausgang" am Dünndarm oder rechten Dickdarm für 2-3 Monate angelegt um die Nahtanlagen der Darmverbindungen (Anastomose und Pouch-Bildung) zu entlasten und den Darm für die Heilung in dieser Region ruhigzustellen.

Der Darmausgang wird meist als Dünndarmausgang angelegt und kann nach Abheilung der Darmnähte innerhalb von 2-3 Monaten mit einer vergleichsweise einfachen Operation (Stoma-Rückverlagerung) wieder entfernt werden. Der Darmausgang wird als Stoma bezeichnet und macht die Operation für den Patienten erheblich sicherer. Ohne eine solche Ruhigstellung können Nahtheilungsprobleme und Durchblutungsstörungen der Darmrekonstruktionen im kleinen Becken rasch zu lebensbedrohlichen Komplikationen auswachsen.

Liegt der Tumor sehr tief und Schließmuskelnahe im unteren Drittel des Mastdarms, besteht die Gefahr, dass es nicht gelingt, den Krebs mit einem hinreichenden Sicherheitsabstand zu entfernen. In diesen Situation muss der Schließmuskel um eine Heilung zu erzielen konsequenterweise entfernt werden um keinen inakzeptablen Kompromiss einzugehen und den Patienten durch ein Wiederauftreten des Tumors (Belassene mikroskopische Tumorreste / Lokalrezidiv) zu gefährden. In einer solchen Situation muss ein definitiver also endgültiger Darmausgang angelegt werden.

Der neue Darmausgang erlaubt dann ein fortgesetztes soziales Leben, welches bei einer Ausleitung des Darmes in der Dammregion ohne funktionsfähigen Schliessmuskel unmöglich wäre (Inkontinenz).

Nach der Operation erfolgt der Wechsel des Beutelsystems zunächst durch das Pflegepersonal. Speziell geschulte Schwestern oder Pfleger, sowie Stomatherapeuten üben im weiterem Verlauf mit den Patienten die Handhabung der Beutelsysteme und den Umgang mit dem "Stoma". Man wird mit diesem "Problem" nicht alleine gelassen.

Nach der Entlassung werden die Patienten weiter von Stomatherapeuten betreut, die mit Rat und Tat zur Seite stehen. Weitere Hilfe und Beratung erhalten die Betroffenen auch bei der bundesweit organisierten Selbsthilfegruppe "ILCO" erhalten.

Neuere wissenschaftliche Erkenntnisse haben aber gezeigt, dass gerade das frühzeitige Aufstehen, das frühzeitige Essen und das Verlassen des Bettes die Heilung erheblich beschleunigen und die Risiken erheblich vermindern können.

Wir sind hier auf Ihre unbedingte Mitarbeit angewiesen und möchten mit Ihnen gemeinsam und unter Einsatz einer optimalen Schmerztherapie und Physiotherapie die Überwindung der Krankheit beschleunigen.